Programele de prevenire reprezintă o piatră de încercare pentru UDI. Conform sursei “The Funding Crisis for Harm Reduction” (HRI, IDPC, AIDS Alliance), actualmente, doar 7 la sută din programele de prevenire a riscurilor au acoperire financiară. Iar atâta timp cât bugetul pentru aplicarea normelor privind controlul drogurilor se ridica la 100 miliarde dolari, scuza “nu avem bani” nu este credibilă.
Prin exemplul Vietnamului, participanții la conferință au confirmat că în foarte multe țări utilizarea drogurilor injectabile este criminalizată, iar tratamentul dependenței de droguri – realizat obligatoriu în centre de detoxificare. Sloganul Prevenirea ca Tratament, este binevenit. Însă riscul este că, în acest caz, serviciile de prevenire vor trebui să concureze pentru finanțare cu alte priorități. Iar noile cerințe de finanțare ale FG/NMF impun o reducere a finanțărilor pentru țările cu venit mediu pe cap de locuitor. UDI cheamă la o schimbare de atitudine față de ei – UDI nu sunt doar vene și seringi, ci în primul rând oameni! Ce se cere pentru aceasta? Guvernele și donatorii trebuie să schimbe prioritățile și abordarea; programe și cadrul normativ pentru activități de la egal la egal; și în primul rând auto-eficientizarea și capacitarea comunității UDI.
Tratamentul ARV. Care este TARV și medicamentele aprobate și aplicate de-a lungul timpului – tratamentul de linia I – Peginterferon (2005), Entecavir (2005), Tenofovir (2008); linia II – Adefovir (2002), Telbivudine (2006), linia III – Lamiudine (1998). Cum evoluează în timp infecția HIV ca boală cronică? Estimările privind durata medie a vieții pentru PTHIV se îmbunătățesc odată cu tratamentul ARV timpuriu și îmbunătățirea sistemului imun, în timp ce nivelul jos de CD4 rămâne denominatul principal al infecției de-a lungul locațiilor cu venituri atât înalte cât și mici. Odată cu extinderea tratamentului continuu în Africa Sub-Sahariana, în 2011 – 1 din 7 PTHIV atingea vârsta de ≥ 50 ani; iar in 2040 - 1 din 4 PTHIV va atinge vârsta de ≥ 50 ani.
Pentru tratamentul HIV în co-infecție cu hepatite, Asociația Americană pentru Studierea Bolilor Hepatice și Societatea Americană pentru Boli Infecțioase vine cu următoarele recomandări privind testarea și tratamentul hepatitelor (www.HCVguidelines.org):
- Co-infecția HIV-HBV - tratarea HBV prin aplicarea schemei pe bază de tenofovir; iar în cazul în care TDF nu poate fi aplicat, se recomandă utilizarea entecavir-ului (nu FTC sau 3TC mono-nucleoside Rx)
- Co-infecția HIV-HCV – tratamentul anti HCV va fi la fel ca și cel folosit pentru pacienții monoinfectați HCV; scheme aplicate în dependență de interacțiunea medicamentelor asupra Rx HIV și Rx HCV; noi medicamente sunt produse în timp – informați-va la www.HCVguidelines.org.
Alte recomandări pot fi accesate la www.jama.com în lucrarea “HIV Prevention in Clinical Care Settings: 2014 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel”.
Co-infecția TB/HIV. Estimările actuale spun ca 1/3 din populația lumii este infectata cu TB. Deși în 2014, când dispunem de cunoștințe verificate ce țin de prevenirea TB/HIV, metode performante de diagnosticare a TB și medicamente eficiente pentru tratarea acestei maladii în șase luni și reduce mortalitatea prin intermediul TARV – peste 1 milion de noi cazuri sunt detectate printre persoanele HIV+, iar 320.000 decese sunt cauzate anual de co-infecția TB/HIV.
Datele Lancet (2009) arată că riscul infecției cu TB activă multiplică de 12-20 ori riscul infecției cu HIV. Zece țări (Africa de Sud, Mozambic, India, Nigeria, Zimbabwe, Uganda, Kenya, Tanzania, RD Congo, și Etiopia) produc cele mai multe decese de TB/HIV în lume.
Spre exemplu, doar în Cape Town (Africa de SUD) 50% din pacienții adulți cu TB sunt și HIV+; 82 % au CD4 mai jos de 350; 91 % de decese printre PTHIV se înregistrează printre pacienții cu CD4 mai jos de 350; 32 % din pacienții cu CD4 mai mic de 350 nu au inițiat TARV în perioada tratamentului antituberculos; mortalitatea printre pacienții în TARV era cu 50% mai mică decât printre cei neînrolați în TARV; mediana deceselor printre pacienții neînrolați în TARV este de +/- 8 săptămâni. În aceeași clinică din Cape Town valoarea mediană a întârzierilor în inițierea TARV și tratamentul anti-TB poate depăși 18 săptămâni, în cazul referirii pacienților din clinicile TB spre serviciile ARV, și doar aproximativ 40 zile dacă diagnosticarea TB se face în clinicile ARV. De cele mai multe ori aceste întârzieri se produc din causa serviciilor prestate separat per maladie în instituțiile de îngrijire primară.
În general, în 21 % cazuri de decese printre PTHIV, în primele 3 luni de TARV, TB nu este diagnosticată. Care sunt cauzele majore ale deceselor de TB/HIV? HIV și TB nu sunt diagnosticate și/sau tratate prompt, sau existent TB MDR. TB diagnosticată târziu + TARV început tardiv = rezultate negative în reușita tratamentului/îngrijirii co-infecției. Ce-i de făcut? De început imediat terapia pentru TB, iar în două săptămâni – terapia pentru HIV. TARV produce 65% reducere a infecției cu TB, iar ARV îmbinată cu terapia preventivă cu izoniazida adaugă la cele 65 % încă 35 la suta. Restul depinde de implementarea strategiilor oportune de reducere a transmisiei infecției. De menționat că la nivel global doar unuia din 3 pacienți în tratament ARV îi este prescris și tratament cu izoniazida. În 2014 dispunem de cunoștințe actualizate privind metodele noi și eficiente de diagnosticare a TB – XPERT MTBRIF: test molecular rapid (2 ore) de diagnosticare a TB MDR și rezistența rifampin – mai sensibil decât testul AFB, aplicabil și în cazul copiilor și a TB extra pulmonare; LAM: testul pentru urina POC, care detectează 85% cazuri de TB printre persoanele HIV+ cu mai puțin de 100 celule CD4. Scheme noi de tratament preventiv se cer a fi aplicate – tratament standard cu izoniazida 6-9 luni, și scheme noi cu durata de 3 luni (INH/Rifapentine – 1/săptămână cu 12 doze în total) este aplicabil și pentru persoanele HIV+, rifapentine putând fi aplicat împreună cu efavirenz. La moment, tratamentul de o durată și mai scurtă (1 lună cu o doza înaltă de INH + rifapentine (ACTG 5279)) este în proces de studiere.
Cercetările arată că ar putea fi posibil de redus durata tratamentului dacă se combină rifampicina și rifampina în doze mai mari. Cu noi scheme de tratament (regimens), ar fi posibil de tratat TB sensibilă și rezistentă. Cu părere de rău însă, investițiile în R&D pe TB au descrescut doar în 2011-2012 cu 4.6%.
Practicienii și cercetătorii participanți la Conferința de la Melbourne pledează pentru integrarea serviciilor de tratare a co-infecției TB-HIV (regula celor 5 “I”), ceea ce ar permite diagnosticarea precoce, realizarea profilaxiei și controlul infecțiilor; dar și testarea tuturor pacienților la HIV, inițierea TARV pentru toate CD4, și coordonarea serviciilor pentru ambele tratamente. Au fost propuse mai multe modele de integrare:
- Co-localizarea serviciilor pentru ambele maladii în aceeași clinică cu posibilitate de referire operativă între servicii
- Co-localizarea serviciilor cu posibilități de management și servicii de suport al aderentei “împărtășite”
- Integrarea serviciilor HIV/TARV cu servicii de gestionare TB
- Integrarea serviciilor TB cu servicii de gestionare HIV/ART
- Crearea unor clinici noi cu servicii îmbinate HIV/TARV/TB
Sistemul de sănătate publică trebuie să acționeze, deoarece “fiece caz TB/HIV identificat reprezintă un eșec al sistemului, iar fiecare caz de TB/HIV prevenit sau fiece deces evitat – un succes al sănătății publice” (Melbourne, 2014).
HIV/SIDA și maladiile noncomunicabile (MNC). Odată cu sporirea eficienții TARV și creșterea speranței de viață printre PTHIV, cauzele deceselor acestora sunt tot mai mult legate de MNC. Studiul Althoff K, CROI 2013, #59 arată, în cohorta PTHIV care înaintează în vârstă, că incidența infarctului miocardic printre PTHIV este de 81 %, cancer renal în faza finală – 43%, iar cancerul cauzat de SIDA – 84 %. Printre maladiile principale de care suferă PTHIV se numără: boli/afecțiuni renale, cardiovasculare, hepatice, pulmonare, mentale, osoase, metabiloce.
Cu toate acestea povara MNC este greu de estimat, în special în țările cu venituri mici, datorită: info și datelor de scurtă durată, preponderent de natură clinică sau cross-sectoriale; registrelor limitate care corelează HIV cu MNC; metodele de estimare a riscurilor se bazează deseori pe pacienții din occident; lipsei unui grup comparator de persoane HIV negative; dificultății de delimitare a impactului HIV de ART. Respectiv, pentru a estima corect povara MNC este nevoie de o capacitare mai bună a sistemelor de diagnosticare și raportare în țările cu venituri mici (servicii integrate în infrastructură HIV, registre naționale de sănătate, studii pe cohorte regionale, registre privind formele de cancer). Datele privind factorii de risc pot oferi posibilitatea de a diferenția între maladiile legate de HIV și MNC, cât și de a produce recomandări privind detectarea.